西安市“公民身后一件事一次办”联办申请表

信息

逝者姓名

逝者身份证号码

社保卡号

死亡日期

个人编号（参保）

所属村（居）委会

户籍所在地

户籍所在地派出所

工作单位

申请人（继承人/受赠人）信息

申请人姓名

申请人身份证号

与逝者关系

联系电话

性  别

出生日期

银行大类

开户行名称

银行账号

常住地址

工作单位

注：申请人的信息需与收款人银行开户信息一致。

办理事项

办理下列身后联办事项

□参保人员个人账户一次性支取(基本医疗保险)

□机关事业单位养老保险个人账户一次性待遇申领

□城乡居民养老保险个人账户一次性待遇申领

□企业职工养老保险个人账户一次性待遇申领 （相关资金发放至逝者社保卡或原发放账户）            

□住房公积金(死亡)提取（需提供具有法律效力的继承或受遗赠文件）

□死亡注销户口

□宣告死亡人员办理户口注销

参保单位意见

____________属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。

经办人：                  负责人：

（参保单位盖章）

                                     年    月   日

注：参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇政府签字盖章。

申请人（继承人/受赠人）承诺

   本人系_________法定继承人，经协商由本人代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入所填银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。

申请人承诺上述申报信息真实完整，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

申请人签名：                              年    月    日